診療報酬制度の徹底理解～その５

今回は診療報酬制度の根幹にかかわる問題を取り上げます。

根幹とは，制度の仕組みそのものです。

その先の先，またその先に診療報酬の加算があります。それが枝葉です。

根幹の部分を整理しましょう。

診療報酬は，厚生労働大臣の諮問機関である中央社会保険医療協議会（中医協）に諮問して，厚生労働大臣が決定します。

金額は，点数表に1点10円で示され，地域差，保険者によって違いはなく，全国どこの医療機関を受診しても共通です。

診療報酬の支払い方式には，出来高払い方式と包括払い方式があります。

出来高払い方式は，診療を受けた分を積み上げてその合算額を支払うものです。外来診療及び急性期医療（DPC方式ではないもの）に対して，出来高払い方式が採用されています。
包括払い方式は，病気ごとに決められた金額のみを支払うものです。診療の回数などが多くても少なくても支払われる金額は変わりません。療養型及び急性期医療のDPC制度の入院に対して，包括払い方式が採用されています。

日本の医療保障は社会保険制度が採用されています。
社会保険の給付方法には，償還払い方式と代理受領方式があります。

償還払い方式は，社会保険の被保険者が，窓口で全額を支払い，そのあとで保険者に申請することで，社会保険料分が被保険者に給付されるものです。フランスがこの方式を採用しています。

代理受領方式は，被保険者は窓口で個人負担分のみを支払い，事業所（医療機関など）が保険者に請求して，保険者が事業所に社会保険料分を給付するものです。

診療報酬の審査及び支払い権限は保険者にあります。しかしそれでは保険者の事務は大変なので，健康保険の場合は社会保険診療報酬支払基金，国民健康保険の場合は国民健康保険団体連合会（国保連）に委託しています。しかし権限はあくまでも保険者にあります。それぞれは委託されているだけです。

それでは今日の問題です。

第26回・問題72　我が国の診療報酬制度に関する次の記述のうち，正しいものを2つ選びなさい。
1　診療報酬の改定は，中央社会保険医療協議会の答申を経て行われる。

2　診療報酬の審査・支払権限は，健康保険組合等の保険者にある。

3　外来診療報酬については，1日当たり包括払い制度がとられている。

4　診療報酬は，健康保険と国民健康保険では異なった内容となっている。

5　診療報酬点数表において，1点単価は1円とされている。

もし答えが分からなければ，前説をもう一度確認してみましょう。

それでは，解説です。正解は2つですから注意が必要です。


1　診療報酬の改定は，中央社会保険医療協議会の答申を経て行われる。

これは正解です。

改定は中医協に諮問して，その答申を経て厚生労働大臣が決定します。決定するのは厚生労働大臣なので注意が必要です。


2　診療報酬の審査・支払権限は，健康保険組合等の保険者にある。

これも正解です。

審査・支払いの権限は保険者がもっています。実際には審査支払機関に委託していますが，権限があるのは保険者です。これは介護保険も同様です。


3　外来診療報酬については，1日当たり包括払い制度がとられている。

これは間違いです。

外来は，出来高払い方式が採用されています。包括払い方式があるのは入院の診療報酬です。

外来で包括払い方式がされると必要な検査などが受けられなくなってしまうおそれがあるため，外来に包括払い方式は絶対に採用されることはないでしょう。


4　診療報酬は，健康保険と国民健康保険では異なった内容となっている。

これも間違いです。

診療報酬は，保険者による違いはありません。また病院，診療所でも共通です。


5　診療報酬点数表において，1点単価は1円とされている。

これも間違いです。

診療報酬の点数は，1点10円です。介護報酬のように地域差はなく，全国共通です。


＜今日の一言＞

数年で変わってしまう加算と違って，根幹にかかわるものは，骨太であることが分かるでしょう。

本当に覚えなければならないのは，このような制度そのものにかかわるものです。

最新の法制度を覚えないとならない

そのために参考書は最新のものではないとならない

といったことを言う人がいます。

根幹にかかわるものは，最新の制度改正も出題されることはあるかもしれませんが，根幹にかかわらないような制度改正はほとんど出題されません。

出題されたとしても正解選択肢にはなり得ないでしょう。そうすると正解率の低下を招くからです。

制度改正の根幹とは，例えば社会保険の場合は，保険者や被保険者に変更があることなどです。

現場にいると，制度改正があるたびにその対応に追われることでしょう。

しかし，社会福祉士の国試においては，制度改正に振り回される必要はありません。

ひたすら根幹を覚えていくのみです。

制度を知らなければ仕事ができない介護支援専門員などとは違うのです。

診療報酬制度の徹底理解～その4

今回も診療報酬制度を取り上げます。

最初に取り上げる問題は，MSW以外は最も難しい問題だったのはないかと思います。

この解説はしません。このような出題はもうされないだろうという参考のために紹介します。


第24回・問題69　事例を読んで，地域連携に関する次の記述のうち，適切なものを一つ選びなさい。

〔事例〕
　Gさん(70歳，女性)は，脳梗塞により左片麻痺を発症し，R急性期病院で入院加療の後，脳卒中地域連携クリティカルパスによりS回復期リハビリテーション病院へ転院した。そこで約100日間のリハビリテーションを受け，退院前に要介護3の認定を受けて自宅退院することとなった。Gさんは退院後もリハビリテーションの継続を希望しており，S病院はT介護支援事業所と連携し，退院調整を行うことを検討している。

1　地域連携クリティカルパスを用いる場合は，どの保険医療機関も「地域連携診療計画管理料」を算定できる。

2　R病院がGさんの同意を得て地域連携診療計画を作成し，S病院に情報を提供した場合には，R病院は「地域連携診療計画退院時指導料」を算定できる。

3　T事業所の介護支援専門員が，退院後のGさんのケアプランを策定するためにS病院へ出向いで情報収集をした場合には，T事業所は「医療連携加算」を算定できる。

4　S病院の社会福祉士等が，T事業所の介護支援専門員と共同して利用可能なサービスなどについてGさんに説明，指導を行った場合には，S病院は「介護支援連携指導料」を算定できる。

5　T事業所の介護支援専門員が，退院後3か月間医療保険と介護保険によるリハビリテーションを受けられるようにケアプランを策定した場合には，S病院は「地域連携診療計画管理料」を算定できる。


地域連携に関する出題になっていますが，内容は診療報酬となっています。

地域連携診療計画管理料
地域連携診療計画退院時指導料
医療連携加算
介護支援連携指導料

が出題されています。これらは今どうなっているのか，調べる気にもなりません。

この時の正解は，選択肢4でした。

介護支援連携指導料は，現在は介護支援等連携指導料となっています。

この問題は，かなり正解率が低かったのではないかと思います。

その後，同じようなタイプの問題は二度と出題されていません。
試験センターが蓄積している膨大なデータの中で，正解率が極端に低くなるタイプの問題として，この問題が認識されたと考えてよいと思います。


それでは，本当の今日の問題です。

第28回・問題72　日本の診療報酬制度に関する次の記述のうち，正しいものを1つ選びなさい。

1　DPC対象病院の入院医療にかかる費用は，包括医療費支払い制度が適用される。

2　訪問看護にかかる費用は，居宅サービス計画に基づく利用であっても，医療保険から支払われる。

3　在宅医療の往診では，患家の求めにかかわらず医師の判断に基づき行った場合であっても，往診料を請求できる。

4　療養病床の入院基本料は，出来高払い方式によって診療報酬が算定される。

5　退院調整加算を請求できる病院の施設基準の中では，退院に係る調整部門の設置と理学療法士又は作業療法士の配置が定められている。

加算は，選択肢5の「退院調整加算」だけです。これは現在「入退院支援加算」と変わっています。

それでは解説です。


1　DPC対象病院の入院医療にかかる費用は，包括医療費支払い制度が適用される。

これが正解です。

実は，第25回に「DPC制度(DPC/PDPS)は，入院1件当たり診療報酬包括支払制度である」と出題されています。この出題がなければ，この問題の正解率も下がったことでしょう。

しかし，この出題があったおかげで，参考書にはDPC制度の説明が記載され，勉強した人は正解できたはずです。

DPC制度は，病気によって決められた診療報酬が支払われる包括支払制度です。

手術が下手な医師は傷口が大きくなります。手術が上手な医師は傷口が小さいので治りが早くなります。下手な方は処置が多く必要となり，その分儲かるというのはおかしな話です。医療費適正化のための制度がDPCということになります。


2　訪問看護にかかる費用は，居宅サービス計画に基づく利用であっても，医療保険から支払われる。

これは間違いです。

訪問看護は医療保険でも介護保険でも使えるサービスです。居宅サービス計画は介護支援専門員が作成する介護保険法に基づくものです。居宅サービス計画は介護保険ですから，介護保険から介護報酬が支払われます。


3　在宅医療の往診では，患家の求めにかかわらず医師の判断に基づき行った場合であっても，往診料を請求できる。

これも間違いです。

往診料を請求できるのは，患家の求めに応じて行った場合のみです。医師が勝手に来て，往診料を請求されたらたまったものではありません。


4　療養病床の入院基本料は，出来高払い方式によって診療報酬が算定される。

これも間違いです。

出来高払い方式と包括払い方式は，旧カリの時代，つまりまだ「保健医療サービス」という科目がなかったころから繰り返し出題されてきたものです。

療養病床は廃止されますが，診療報酬は包括払い方式です。いわゆる老人病院が「介護力強化病院」という名称になった1990年代に包括払い方式が導入され，今日に至っています。


5　退院調整加算を請求できる病院の施設基準の中では，退院に係る調整部門の設置と理学療法士又は作業療法士の配置が定められている。

これも間違いです。

退院調整加算は，現在は入退院支援加算と名称が変わっていますが，配置されるのは，看護師と社会福祉士です。これについては，第23回にも同様に

「診療報酬の入退院支援加算の施設基準には，退院支援に関する経験を有する専従の看護師又は介護支援専門員が１名以上配置されていること，と規定されている」と出題されています。


＜今日の一言＞

今日の最初の問題は，布石を打つこともなく出題されて，受験した人を混乱させたことでしょう。

その結果，２問めのような出題になりました。

退院調整加算は，社会福祉士の配置が初めて診療報酬で評価されたものなので，極めて重要な意味を持ちます。しかし丸ごと加算等が出題されることはもうないでしょう。

トピックを追っかけると，その分，情報はあっと言う間に古くなります。間違い選択肢の一つとして組み込むことは適切だと思いますが，正解選択肢に配置されるのは適切とは言えません。

正解選択肢は，試験委員の思いが込められている重要なものです。

しかし試験委員の思いだけではなく，それが正解選択肢になるだけの説得力を持っていることが大切なのです。過去問を解く時は，そこを意識すると，格段に得点力は増すはずです。

今日の２つめの問題は，退院調整加算という重要なものを取り入れながら，DPCという診療報酬の支払い方式，つまり根幹を正解にしています。

加算等は枝葉である，と思う理由はここにあります。
受験者の６割程度が正解できるためには，枝葉を正解選択肢にしてはいけないのです。

正解選択肢になったものをずっと追っかけていくと

根幹とは何か

といったことが見えてきます。

文脈が見えることは，得点力を上げる大きな要素となります。

毎年「あと数点」で合格できそうなのに，合格できないでいる人は，文脈を読むことを心がけると良いと思います。

診療報酬制度の徹底理解～その3

現在のカリキュラムでの国家試験は，第22回に始まりました。

現時点（2018年11月）までに，9回実施されていることになります。

「保健医療サービス」は，現行カリキュラムで加わったものです。

つまり9回出題されていることになります。

最初の頃は，どのような出題が適切なのかが図り切れなかったように思います。

チームfukufuku21が考える適切な問題というのは，受験者のうち6割程度が解ける問題です。

もちろん150問のうち，実際の正解率にはばらつきは出るでしょう。9割が解ける問題や2割が解ける問題もあるはずです。

全体で6割程度であれば良いのですが，科目全体で低い正解率になると，いわゆる0点科目になってしまう受験者が続出してしまいます。
そのため，できるだけ科目の中でも正解率を平均6割程度に収める必要があります。
全体で6割程度の正解率ばかりになると，合格率は6割くらいになってしまうのではないかと思う人もいるでしょう。

実際の合格率は25～30％の間です。

社会福祉振興・試験センター
http://www.sssc.or.jp/

この試験センターが国試を実施しているのですが，受験生がどのような点数を取ったのかといったデータは一切公表していません。

公表されているのは，受験者数，合格者数，合格基準点と合格率，合格者に占める年代別の割合，そして都道府県別合格者数のみです。

得点分布は分かりませんが，試験センターが蓄積しているデータによって，6割程度の難易度に設定すると合格率は25～30％の中に納まると考えて良いように思います。

つまり6割の正解率は受験者全体の平均なので，それ以上得点する受験生が半分，それ以下の得点である人が半分と考えられます。

その結果，6割の半分の3割の受験者が合格基準点を超えることになります。

社会調査の基礎で学ぶように，平均値は中央値と違い，いわゆる外れ値があると，平均値よりも高い人と平均値よりも低い人の数は同数にはなりません。
その結果として，合格率が上下すると考えられます。

さて，話を本題に戻します。

「保健医療サービス」は，現在の前のカリキュラムにはなかった科目です。

そのため，試験センターでは蓄積されたデータがなかったために，どのような出題がどのくらいの正解率になるのか図り切れなかったと考えられます。

その結果として難しい科目になったように思います。

それでなくても，医療ソーシャルワークをベースにする試験委員は張り切っているのです。自分の思うように問題は作られます。それらを組み合わせて試験センターは国試問題を作成します。

回数を重ねるうちに，正解率6割程度はどのような問題なのかを探り当てたのではないかと思います。

それでは今日の問題です。

第23回・問題65　診療報酬に関する次の記述のうち，正しいものを一つ選びなさい｡

1　診療報酬には，医科診療報酬・歯科診療報酬・調剤報酬がある｡

2　診療報酬の算定に当たっては，実際に実施した医療行為ごとにそれぞれの項目に対応した点数を合算して算定しており，いわゆる包括払い方式と呼ばれている｡ 

3　診療報酬のがん患者カウンセリング料の施設基準には，緩和ケアの研修を修了した医師及び専任の社会福祉士がそれぞれ１名以上配置されていること，と規定されている｡

4　診療報酬の慢性期病棟等退院調整加算の施設基準には，退院調整に関する経験を有する専従の看護師又は介護支援専門員が１名以上配置されていること，と規定されている｡

5　通常の診療行為に加えて診療報酬に規定されていない医療行為を提供する場合，診療報酬に加えて保険医又は保険医療機関が自由に料金を設定したものを追加して，請求することができる｡

これが加算が含まれた最初の出題です。

がん患者カウンセリング料は，その後，がん患者指導管理料となっています。

慢性期病棟等退院調整加算は，その後，退院調整加算，退院支援加算，入退院支援加算と名称を変えて現在に至ります。

診療報酬の具体的な内容は，すぐ使えない知識になることを意味します。

それでは解説です。


1　診療報酬には，医科診療報酬・歯科診療報酬・調剤報酬がある｡

これが正解です。

しかし，これを正解にできる人はそんなに多くはなかったですです。


2　診療報酬の算定に当たっては，実際に実施した医療行為ごとにそれぞれの項目に対応した点数を合算して算定しており，いわゆる包括払い方式と呼ばれている｡

これは間違いです。

保健医療サービスは，現行カリキュラムで加わった科目ですが，診療報酬自体の出題は，旧カリキュラム時代からあります。

包括払い方式は，診療の内容や回数にかわらず一定の金額を支払うものです。点数を合算して算定されるのは，出来高払い方式と呼ばれるものです。

包括払い方式は，当初は慢性期医療に導入されましたが，現在は急性期医療にも導入されています。ただし入院だけであり，外来診療には包括払い方式は導入されていません。なぜなら，それなら適切な検査等が行えなくなってしまうからです。


3　診療報酬のがん患者カウンセリング料の施設基準には，緩和ケアの研修を修了した医師及び専任の社会福祉士がそれぞれ１名以上配置されていること，と規定されている｡

これも間違いです。

現在は，「がん患者指導管理料」と名称が変わっていますが，今も変わらないのは，社会福祉士は配置されないことです。配置されるのは医師と看護師です。

医療ソーシャルワーカーは，経済的な相談，入退院に関する支援等を行いますが，医療に関するものは，かかわりません。カウンセリングというと一見MSWの役割のように感じるかもしれませんが，MSWはカウンセリングの専門家ではありません。

カウンセリングというあいまいな名称だったために，おそらく指導料と名称を変えたのでしょう。


4　診療報酬の慢性期病棟等退院調整加算の施設基準には，退院調整に関する経験を有する専従の看護師又は介護支援専門員が１名以上配置されていること，と規定されている｡

これも間違いです。慢性期病棟等退院調整加算の流れは，現在は入退院支援加算となっています。

カウンセリングと違って，入退院支援は，MSWの役割です。配置されるのは看護師又は社会福祉士ということになります。


5　通常の診療行為に加えて診療報酬に規定されていない医療行為を提供する場合，診療報酬に加えて保険医又は保険医療機関が自由に料金を設定したものを追加して，請求することができる｡

これは間違いです。

診療には，保険適用されない自由診療がありますが，保険診療と組み合わせる，いわゆる「混合診療」は認められていません。そのために，現在は「保険外併用療養費」というものが設定されています。

これについては，また改めて説明したいと思います。


＜今日の一言＞

今日の正解は，

診療報酬には，医科診療報酬・歯科診療報酬・調剤報酬がある｡

でした。

しかし，これを正解にできた人はそんなに多くはなかったように思います。

なぜなら，このように内容を列記したものには，間違った内容を含めることができるからです。

あるいは，本来のものを減らして出題することができます。

こういったことから，「何となく，違うかも・・・」と思ってしまう受験者心理が働きます。


＜おまけ＞

もう言い回しで不正解にするということは少ないと思います。

しかし，怪しい文章は，「●●●，●●●。そして●●●がある」というものであることを覚えておきましょう。

この場合注意して問題を見るときのポイントは，「そして」の後の部分です。そしての前はおそらく正しいものです。そしての後が正しければ正解になります。そこを重点的に注意しましょう。

診療報酬制度の徹底理解～その2

モチベーションが上がらない方へ

社会福祉士は，多くの場合，社会福祉士の資格を持たなくても仕事ができます。

現時点（2018年10月時点）で社会福祉士が配置されなければならないのは，介護保険法に基づく地域包括支援センターのみです。

そのほかの多くの任用資格は，社会福祉主事（任用資格）あるいは社会福祉士です。

そのため，社会福祉士の配置が報酬上で評価されるのはほとんどありません。

それが社会福祉士の資格取得を目指すとき，勉強でモチベーションが上がらない理由の一つになることでしょう。つまり今の仕事で資格を得ても，給料が上がることはない，と思ってしまうのです。

これからも社会福祉士は数が必要ではないため，急激に合格率を上げて，数を確保するということはこれからもないでしょう。

しかし，確実に年１万人以上誕生している国家資格です。

社会福祉士を取得している専門職種はおそらく介護支援専門員だと思います。配置基準がないにもかかわらず，社会福祉士を目指す人が多いのは，資格を仕事に活かそうというものではなく，資格取得してよりよい仕事がしたいという人が多いように思います。

もし，今モチベーションが上がらないとしたら，なぜ資格取得を目指そうと思ったのか，その初心を思い出してほしいと思います。そこには必ず現状を打破する糸口があるはずです。

加算等は枝葉

話を戻します。社会福祉士が配置されることで報酬上の評価があるのは，現在のところ診療報酬のみです。

そのため，法的な配置基準はないものの加算を得るために，医療ソーシャルーカーは，実質上社会福祉士が採用されています。

これはとても重要なことです。

さて，保健医療サービスは，現行カリキュラムで登場した新しい科目です。そのため，試験委員は最初の頃は張り切りすぎた傾向にあったようです。

張り切るというのは，「MSWならこのくらい知っておく必要がある」というハードルが高かったことを言います。別な言い方をすれば，出題が細かすぎたということです。

診療報酬上の加算が国試で初めて出題されたのは，現行カリキュラムによる３回目の国試である第23回です。

加算は経営上重要なものです。

しかし，加算の算定は頻繁に変わるため，社会福祉士という国家資格を考えたとき，本当に国試で問わなければならない，という内容ではないように思います。

第24回では，一問丸ごと加算等が出題されています。

その後も加算は出題されていますが，加算の内容で正解があったのは，丸ごと出題された第24回のみです。

試験委員は張り切って出題したものの，その問題の正解率は極端に低かったのではないかと思います。

試験センターは，膨大なデータを持っています。

国試で不適切な問題は，合格基準点を超えた人の多くが間違ってしまうものです。

勉強した人は得点できる。
勉強が足りない人は得点できない。

これが国試の理想です。

加算は経営上重要ですが，細かい制度は仕事をしてからでも覚えられます。

変わったところが出題されるよ

このようなアドバイスがあります。

しかし，実際には制度改正があったもので，すぐ出題されるのは，多くても150問中1～2問です。

枝葉を追うのではなく，制度の根幹をしっかり押さえていくことが国試で得点するために極めて重要なのです。

今日の問題はお休みして，次回，関する出題の傾向を分析します。

今日言ったことの意味がよく分かると思います。

試験センターも試行錯誤しながら，国試を実施しているのです。

枝葉を正解にしてしまうこともありますが，社会福祉士に本当に必要な知識が正解選択肢に選ばれるのです。MSWに必要な知識ではなく，社会福祉士に必要な知識です。

診療報酬制度の徹底理解～その１

日本の医療保障は，社会保険制度です。

日本の医療保障は社会保険ですが，税によって運営されるイギリスの国民保健サービス（NHS）のようなタイプの医療保障を採用している国もあります。

NHSは，基本的に無料で医療サービスを受けられます。しかし医療サービスを受ける家庭医（GP）は決まっており予約する必要があるので，何か月も待たされることはよくあります。そのため，民間医療保険に加入する人も少なくないと言われています。

日本の医療保障は社会保険なので，社会保険料を納付する必要があります。しかしNHSと違い，どこでも自由に診療が受けられるフリーアクセスが特徴です。

さて診療には，医療保険が適用される保険診療と医療保険が適用されない保険外診療があります。

診療報酬は，そのうち保険診療を実施した場合に保険医療機関に支払われるものです。

診療報酬が支払われるためには，厚生労働大臣から保険医療機関として指定を受ける必要があります。

診療報酬の不正請求などで保険指定を取り消されることがあります。医療保険が適用されないことは，患者が100％負担しなければならないので，医療機関としては致命的です。

診療報酬の審査支払権限は保険者にあります。

実際には，被用者保険の場合は，社会保険診療報酬支払基金，国民健康保険と後期高齢者医療制度の場合は，国民健康保険団体連合会（国保連）に委託して，審査して合致していれば保険医療機関に診療報酬が支払われます。国保連は診療報酬のほかに介護報酬の審査支払も行っています。

診療報酬は，1点10円の点数表（料金表）の表され，全国一律です。介護報酬のように地域差は設けられていません。診療報酬の決定は，中央社会保険医療協議会（中医協）に諮問され，その意見をもとに厚生労働大臣が行います。

基本的には２年ごとに改定されています。介護報酬は３年ごとに改定されるので，診療報酬と介護報酬のダブル改定は６年に一度ということになります。2018年がダブル改定の年でした。次のダブル改定は2024年となります。

それでは今日の問題です。

第23回・問題64　保険診療は，被保険者，保険医療機関等，審査支払機関，医療保険者の４者によって構成されるが，その仕組みに関する次の記述のうち，正しいものを一つ選びなさい。

1　被保険者が受診するときは，所属する医療保険者が選んだ保険医療機関を受診しなければならない。

2　医師や歯科医師，薬剤師は，それぞれの国家資格を取得すれば病院や診療所において保険診療，保険の調剤ができる。

3　保険医療機関は，診療行為の費用を医師会が決める料金表を基に計算し，｢レセプト｣として審査支払機関に請求する。

4　審査支払機関は，｢レセプト｣が保険医療機関及び保険医療養担当規則等に合致しているか，また，医学的に妥当かなどを審査して，その療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払いをする。

5　審査支払機関に対し審査及び支払に関する事務を委託した医療保険者は，審査支払機関から送付された審査済みの｢レセプト｣に基づいて，保険医療機関等に診療報酬の支払いを直接行う。

(注)　｢レセプト｣とは，｢診療報酬請求書及び診療報酬明細書並びに調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書｣のことである。

余計な話ですが，設問から今はないスタイルのものですね。

今ならおそらく「保険診療の仕組みに関する次の記述のうち，正しいものを一つ選びなさい」というシンプルな言い回しがされることでしょう。


それでは解説です。


1　被保険者が受診するときは，所属する医療保険者が選んだ保険医療機関を受診しなければならない。

これは間違いです。日本の医療保険制度の特徴は患者が自分で保健医療機関を選んで受診するフリーアクセスが特徴です。


2　医師や歯科医師，薬剤師は，それぞれの国家資格を取得すれば病院や診療所において保険診療，保険の調剤ができる。

これも間違いです。保険適用されるためには，厚生労働大臣によって保険指定を受けなければなりません。


3　保険医療機関は，診療行為の費用を医師会が決める料金表を基に計算し，｢レセプト｣として審査支払機関に請求する。

これも間違いです。診療報酬を決定するのは厚生労働大臣です。


4　審査支払機関は，｢レセプト｣が保険医療機関及び保険医療養担当規則等に合致しているか，また，医学的に妥当かなどを審査して，その療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払いをする。

これが正解です。保険者が審査支払権限を持っていますが，実際には審査支払機関に委託してレセプトの審査を行い，適切であれば審査支払機関が診療報酬を支払います。


5　審査支払機関に対し審査及び支払に関する事務を委託した医療保険者は，審査支払機関から送付された審査済みの｢レセプト｣に基づいて，保険医療機関等に診療報酬の支払いを直接行う。

これは間違いです。保険者は審査支払を審査支払機関に委託しています。言葉通り，審査だけではなく，支払いも審査支払機関が実施しています。

審査支払機関は審査済みの請求書を医療保険者に送り，医療保険者はその金額を審査支払機関に納付します。

審査支払機関は保険医療機関等に診療報酬を支払います。

たくさんの支払先があるので，保険者が診療報酬を直接保険医療機関に支払うのは大変なので，その部分も委託しているのです。