診療報酬制度の徹底理解～その１

日本の医療保障は，社会保険制度です。

日本の医療保障は社会保険ですが，税によって運営されるイギリスの国民保健サービス（NHS）のようなタイプの医療保障を採用している国もあります。

NHSは，基本的に無料で医療サービスを受けられます。しかし医療サービスを受ける家庭医（GP）は決まっており予約する必要があるので，何か月も待たされることはよくあります。そのため，民間医療保険に加入する人も少なくないと言われています。

日本の医療保障は社会保険なので，社会保険料を納付する必要があります。しかしNHSと違い，どこでも自由に診療が受けられるフリーアクセスが特徴です。

さて診療には，医療保険が適用される保険診療と医療保険が適用されない保険外診療があります。

診療報酬は，そのうち保険診療を実施した場合に保険医療機関に支払われるものです。

診療報酬が支払われるためには，厚生労働大臣から保険医療機関として指定を受ける必要があります。

診療報酬の不正請求などで保険指定を取り消されることがあります。医療保険が適用されないことは，患者が100％負担しなければならないので，医療機関としては致命的です。

診療報酬の審査支払権限は保険者にあります。

実際には，被用者保険の場合は，社会保険診療報酬支払基金，国民健康保険と後期高齢者医療制度の場合は，国民健康保険団体連合会（国保連）に委託して，審査して合致していれば保険医療機関に診療報酬が支払われます。国保連は診療報酬のほかに介護報酬の審査支払も行っています。

診療報酬は，1点10円の点数表（料金表）の表され，全国一律です。介護報酬のように地域差は設けられていません。診療報酬の決定は，中央社会保険医療協議会（中医協）に諮問され，その意見をもとに厚生労働大臣が行います。

基本的には２年ごとに改定されています。介護報酬は３年ごとに改定されるので，診療報酬と介護報酬のダブル改定は６年に一度ということになります。2018年がダブル改定の年でした。次のダブル改定は2024年となります。

それでは今日の問題です。

第23回・問題64　保険診療は，被保険者，保険医療機関等，審査支払機関，医療保険者の４者によって構成されるが，その仕組みに関する次の記述のうち，正しいものを一つ選びなさい。

1　被保険者が受診するときは，所属する医療保険者が選んだ保険医療機関を受診しなければならない。

2　医師や歯科医師，薬剤師は，それぞれの国家資格を取得すれば病院や診療所において保険診療，保険の調剤ができる。

3　保険医療機関は，診療行為の費用を医師会が決める料金表を基に計算し，｢レセプト｣として審査支払機関に請求する。

4　審査支払機関は，｢レセプト｣が保険医療機関及び保険医療養担当規則等に合致しているか，また，医学的に妥当かなどを審査して，その療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払いをする。

5　審査支払機関に対し審査及び支払に関する事務を委託した医療保険者は，審査支払機関から送付された審査済みの｢レセプト｣に基づいて，保険医療機関等に診療報酬の支払いを直接行う。

(注)　｢レセプト｣とは，｢診療報酬請求書及び診療報酬明細書並びに調剤報酬請求書及び調剤報酬明細書｣のことである。

余計な話ですが，設問から今はないスタイルのものですね。

今ならおそらく「保険診療の仕組みに関する次の記述のうち，正しいものを一つ選びなさい」というシンプルな言い回しがされることでしょう。


それでは解説です。


1　被保険者が受診するときは，所属する医療保険者が選んだ保険医療機関を受診しなければならない。

これは間違いです。日本の医療保険制度の特徴は患者が自分で保健医療機関を選んで受診するフリーアクセスが特徴です。


2　医師や歯科医師，薬剤師は，それぞれの国家資格を取得すれば病院や診療所において保険診療，保険の調剤ができる。

これも間違いです。保険適用されるためには，厚生労働大臣によって保険指定を受けなければなりません。


3　保険医療機関は，診療行為の費用を医師会が決める料金表を基に計算し，｢レセプト｣として審査支払機関に請求する。

これも間違いです。診療報酬を決定するのは厚生労働大臣です。


4　審査支払機関は，｢レセプト｣が保険医療機関及び保険医療養担当規則等に合致しているか，また，医学的に妥当かなどを審査して，その療養の給付に関する費用を保険医療機関等に支払いをする。

これが正解です。保険者が審査支払権限を持っていますが，実際には審査支払機関に委託してレセプトの審査を行い，適切であれば審査支払機関が診療報酬を支払います。


5　審査支払機関に対し審査及び支払に関する事務を委託した医療保険者は，審査支払機関から送付された審査済みの｢レセプト｣に基づいて，保険医療機関等に診療報酬の支払いを直接行う。

これは間違いです。保険者は審査支払を審査支払機関に委託しています。言葉通り，審査だけではなく，支払いも審査支払機関が実施しています。

審査支払機関は審査済みの請求書を医療保険者に送り，医療保険者はその金額を審査支払機関に納付します。

審査支払機関は保険医療機関等に診療報酬を支払います。

たくさんの支払先があるので，保険者が診療報酬を直接保険医療機関に支払うのは大変なので，その部分も委託しているのです。